FORM PEMINJAMAN PERALATAN MEDIS
(tabung oksigen dan kelengkapannya untuk pasien Isoman)

G R A T I S

Yayasan Komunitas Sedekah Selawe Ewu Pemalang

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :

Peminjam
Nama :
Alamat :
Nomor HP :
Hubungan dengan pasien:

Penjamin
Nama :
Alamat:
Nomor HP:
Hubungan dengan Peminjam :

Alat yang akan dipinjam:
1.
2.
3.
4.

Ketentuan:
1. Peminjam Meninggalkan KTP Asli pada pihak Pemilik (KS2E).
2. Selama pemakaian alat, Peminjam bersedia merawat dg baik Alat yang di pinjam
3. Apabila selama peminjaman terjadi kerusakan alat, menjadi tanggung jawab peminjam
4. Jangka waktu peminjaman 3 hari, terhitung sejak alat di bawa,
5. Apabila kondisi urgen masa peminjaman bisa di perpanjang.
6. Penjamin bertanggung jawab dan memastikan bahwa peminjam mengembalikan peralatan sesuai dg waktu yg telah di tentukan, dan kondisi alat dalam keadaan baik.

Contact person:
Aris, 082326091777
Atmo, 081802427280
Hery, 082313988500